Sağlık Güvence Sistemi


Workcube Sağlık Güvence Sistemi bir kurumun çalışanlarına ve çalışan yakınlarına ait sağlık risklerinin kurum tarafından yönetilmesini ve ödenmesini sağlayan modüldür. Sağlık Güvence Sistemi, İK, Muhasebe, Finans gibi diğer fonksiyonları ile entegre çalışır. 


Sağlık güvence sistemi bir vaka çalışması ile aşağıda anlatılmaktadır.

Sağlık harcamaları ödemelerinin yapılabilmesi için çalışanın girdiği talepler ve anlaşmalı kurum faturalarının talebe çevrilmesi için gerekli adımlar izlenecektir;

Çalışan sağlık harcama talepleri girilecek,

Anlaşmalı kurum faturaları harcama talebine dönüştürülecek.


İşlemler 

Öncül İşlemler

  1. Bordro Akış Parametreleri tanımları yapılmalıdır. (HR > Özlük Bordro > Bordro Kuralları : ehesap.list_program_parameters)
  2. Süreç tanımı yapılmalıdır. (BPM > Süreçler : process.list_process)
  3. İşlem Tipi tanımları yapılmalıdır. (BPM > İşlem Kategorileri: settings.list_process_cats)
  4. Limit kullanım kontrol ve detayları için Teminat Tipi tanımları yapılmalıdır. (System > Parametreler > Sağlık Teminat Tipleri : health.assurance_types)

Ana İşlemler

  1. Çalışan sağlık harcama talebi
    1. Çalışan sağlık harcama talebini sisteme girmelidir. (İK İşlemleri > Sağlık Harcama Talebi : myhome.health_expense_approve&event=add)
    2. Çalışan, sisteme girdiği bütün sağlık harcama taleblerini kontrol edebilir ve onaylanmamışsa düzenleyebilir. (İK İşlemleri > Sağlık Harcama Talebi : myhome.health_expense_approve)
    3. Onay birimi girilen sağlık harcama taleplerini görüntüleyip kontrol etmelidir. (HR > Diğer HR > Sağlık ve Güvenlik İşlemleri > Sağlık Harcaması : hr.health_expense_approve)
    4. Onay birimi sağlık harcama talebini kontrol ettikten sonra onaylayıp süreci muhasebeleşme ve ödeme adımlarına güncellemelidir.
    5. Burada sağlık harcaması kayıt bazlı da güncellenebilir veya toplu onaylama süreciyle kontrol edilen talepleri süreç akışına dahil edebilir.
  2. Anlaşmalı kurum faturalarını sağlık harcamasına dönüştürme
    1. Yetkili birim anlaşmalı kurum faturalarını kontrol edip sağlık hacamasına dönüştürmek için ilgili faturanın detayında 'Harcamayı Kontrol Et' butonuna tıklayarak sağlık harcaması ekranına yönlendirilir.(HR > Diğer HR > Sağlık ve Güvenlik İşlemleri > Anlaşmalı Kurum Faturaları : health.expenses)
    2. Yönlendirilen ekleme sayfası fatura detayındaki ilgili alanlar doldurulmuş şekilde açılır. Onay birimi burada doldurulması gereken alanları doldurarak kaydı gerçekleştirir.
    3. Onay birimi girilen sağlık harcama taleplerini görüntüleyip kontrol etmelidir. (HR > Diğer HR > Sağlık ve Güvenlik İşlemleri > Sağlık Harcaması : hr.health_expense_approve)
    4. Onay birimi sağlık harcama talebini kontrol ettikten sonra onaylayıp süreci muhasebeleşme ve ödeme adımlarına güncellemelidir.
    5. Burada sağlık harcaması kayıt bazlı da güncellenebilir veya toplu onaylama süreciyle kontrol edilen talepleri süreç akışına dahil edebilir.

Ardıl İşlemler

  1. Sağlık harcamasının muhasebe kayıtlarını kontrol edin.
  2. Sağlık harcamasının bütçe kayıtlarını kontrol edin.
  3. Sağlık harcamasının cari kayıtlarını kontrol edin.

Örnek Vaka Uygulaması : Sağlık Harcama Talebi ve Onay

Süreç : Harcama talebinin girildiğini ilgili birimlere yönlendirilmesi için süreç seçilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken şey süreçler tanımlanırken yetkilerin doğru tanımlanması. Zorunlu alandır.

Çalışan, Şube ve Departman : Çalışan kendi sağlık harcama talebini giriyorsa çalışan bilgileri otomatik olarak bu alanlara doldurulur ve değiştirelemezdir.

Belge Tarihi : Harcama talebinin kaydedildiği tarih bilgisini barındırır. 

Belge Türü : Sisteminize eklemiş olduğunuz belge türleri burada görünür. Zorunlu değildir. Belge türlerini System > Genel Ayarlar > Belge Tipleri altından ekleyebilirsiniz. (fuseaction : settings.form_add_document_type)

Hizmet Veren Kurum : Anlaşmalı kurum dışı gelen faturalarda girilebilir, örneğin bir eczane ismi olabilir. Zorunlu alan değildir.

Fatura No : Anlaşmalı kurum dışı gelen harcamalarda girilebilir, fiş no vb. olabilir. Zorunlu alan değildir.

Tedavi Gören : Çalışanın harcamayı kendisi için mi yoksa yakını için mi yaptığını belirtmesi gereken alan.

Teminat Türü : Tedavinin hangi teminat türü için yapıldığını belirtir. Seçilmek zorunda değildir. Sağ tarafta bu teminat türünde daha önce yapılan harcama detayları gösterilir. Teminat türünün seçildiği çalışma tipine bağlı olarak Uzuv, tedavi, ilaç ve malzeme ve tutar aralığında limit belirtildiyse kullanımı gerekmektedir.

Tedavi Türü : Seçilen teminat tipine bağlı olarak içeriği değişkenlik göstermektedir ve uygulanan tedavi tipini belirtir.

Açıklama : Hastalık ile ilgili yada farklı bir durumla ilgili not yazılmak amacıyla kullanılır. Doldurulması zorunlu değildir.

Fatura Tutarı : Fatura vb. verilen tutarı gösteren belgedeki Toplam Tutar'ın buraya girilmesi gerekmektedir.


System > XML altındaki ayarlardan eğer Tedavi esnasında çalışan payını ödüyor mu? seçeneği evet seçili ise Tedaviye Esas Tutar oran alanı %100 olur ve Kurum Payı oranı teminat tipi detayından gelen orana eşit olur. Teminat tipi değiştikçe yeni oran gelir ve bu Kurum Payı oran alanına yazılır. Eğer Anlaşmalı kurum faturası olsaydı ve evet seçeneği seçili olsaydı kurumdan gelen fatura tutarı aynı zamanda kurum payına eşit olacağından oran dağılımları hem Tedaviye Esas Tutar oranı hem de Kurum Payı oranı Teminat Tipi detayından gelen orana eşit olacaktı ve hesaplamalar buna göre ilgili alanlara yansıtılacaktı.

System > XML altındaki ayarlardan eğer Tedavi esnasında çalışan payını ödüyor mu? seçeneği hayır seçili ise Tedaviye Esas Tutar oran alanı %100 olur ve Kurum Payı oranı teminat tipi detayından gelen orana eşit olur. Teminat tipi değiştikçe yeni oran gelir ve bu Kurum Payı oran alanına yazılır. Ama bir anlaşmalı kurum faturası olsaydı bu kez diğer seçeneğe nazaran gönderilen fatura çalışan payının düşülmediği tutarı yansıtacaktı. Bu kez Tedaviye Esas Tutar alanı oranı %100 olup Kurum Payı oranı Teminat Türünün detayında girilen orana eşitlenip ilgili hesaplamalar yapılır. Yani Fatura tutarından Çalışan payı düşülüp Kurumun ödeyeceği tutar yansıtılacaktır. 



Sağlık Harcaması  Kurum Payı, Çalışan Payı Hesaplama Ayarları

  1. Anlaşmalı  kurum faturalarında XML ayarında çalışan kendi payını ödüyor seçeneği nasıl çalışır?
    Evet seçili ise;
    Tedaviye Esas Tutar = Fatura Tutar1 * 100 /  Tedaviye Esas Tutar Oranı ile hesaplanıyor.
    Eğer hayır seçili ise;
    Tedaviye Esas Tutar = Fatura Tutar1 * Oran / 100 olarak hesaplanıyor.
     
  2. Anlaşmasız kurumda tedavi olmuş ve harcama talebinde bulunuyorsa XML ayarında çalışan kendi payını ödüyor seçeneği nasıl çalışır?
    Hayır seçili ise;
    Kurum payı + Çalışan Payı = Fatura tutarı olur.
     
  3. Anlaşmasız kurum faturalarında XML ayarında çalışan kendi payını ödüyor seçeneği teminat tipini nasıl belirler?
    Evet seçili ise tedaviye esas tutar oranına teminat tipinden gelen oran atanır.
    Hayr seçili ise tedaviye esas tutar oranına 100 atanır.
     
  4. Anlaşmasız kurumda tedavi olmuş ve harcama talebinde bulunuyorsa XML ayarında çalışan kendi payını ödüyor seçeneği teminat tipini nasıl belirler?
    Evet yada hayır farketmeksizin tedaviye esas tutar oranına 100 atanır.
    Kurum payı oranı  her zaman teminat tipinden gelen oran olur.


Burada seçilen teminat tipinden o çalışana ait daha önceki limit kontrolleri gösterilmektedir. Örnekteki teminat türü çalışma tipi İlaç ve Malzeme başına olarak seçilmiştir.


Sağ taraftaki bu alanda Yıl ve Çalışan veya Çalışan Yakını Seçilip ilgili kişiye bundan önceki tüm harcamalar görünmektedir. Alt tarafta ise her bir teminat tipinde yapılmış toplam harcamalar gösterilmiştir.


Aynı sayfada bulunan bu alanda tedavinin detaylarını içermektedir;

  • Tedavi, İlaç ve Uzuvlar alanında hastaya uygulanan tedavi işlemleri, alınan ilaçlar veya işlem yapılan uzuvlar seçilebilir.
    • Tedavi İşlemleri Tablosunda;
      • Tedavi : Uygulanan tedavi türüdür.
      • Açıklama : Not alanı olarak kullanılabilir, herhangi bir durum açıklaması yazılabilir.
      • Uzuv : Bu tedavide hangi uzuv için uygulama yapıldığı seçilebilir.
      • Liste Fiyatı : Türk Tabipler Birliği'nin belirlemiş olduğu tutarı belirtir.
      • Alış Fiyatı : Sağlık kurumunun bu tedavi için talep ettiği tutar.
      • İskonto : İndirim alanıdır. Sağlık kurumunun talep ettiği tutarın hepsinin değilde indirimli ödenmesi gerektiği durumlarda kullanılır. Yüzde üzerinden değer girilmelidir.
      • Birim Fiyat : Çalışana ödenecek tutardır. Adet ile çarpılıp Tutar alanı doldurulur.
      • Para Birimi : Ödenecek tutarın hangi para birimi üzerinden olacağı seçilir.
    • İlaç ve Malzemeler Tablosunda;
      • Tedavi İşlemleri tablosunda da bulunan ortak alanlar aynı amaçla kullanılır.
      • Yalnızca İlaç ve Malzeme alanında tedavi sonucu alınan ilaçları belirtir.
    • Uzuvlar Tablosunda;
      • Eğer bir uzuv kullanıldıysa burada seçilmesi gerekmektedir. 
      • Max : Teminat türü detayında belirtilir ve en fazla kaç kez bu uzuv üzerine tedavi görülebileceği anlamına gelmektedir.
      • Ödeme limiti : Bu uzuv üzerine yapılabilecek ve kurumun karşılayabileceği maksimum tutarı belirtir.
      • %(Yüzde) : Kurumun fatura tutarının yüzde kaçını ödeyeceğini belirtir.
  • Teminat Kullanımı alanında bugüne kadar o Teminat Türünde ilgili Çalışana ait toplam Tedavi, İlaç ve Uzuv sayıları ve kullanım detayları listelenir. Kırmızı renkte çizilmiş olan satırlar limitin aşımının olduğu kullanımlardır.

Sağlık Harcaması Muhasebeleşmesi

İşlem kategorilerinden Sağlık Harcaması için muhasebe işlemleri yapan bir işlem tipi tanımı yapıldıysa harcama detayında bu işlem tipi seçilip güncelleme yapılırsa muhasebe kayıtları oluacaktır. Tab menüden oluşan Muhasebe fişlerinin detayını gösteren ikona tıklayarak açılan popup'da resimdeki gibi inceleyebilirsiniz.

Sağlık Harcamaları Toplu Onay

Onay birimleri sağlık harcamaları listesine gelerek buradan filtre alanında Sıralama Şekli alanından Çalışan veya Anlaşmalı kurum faturalarını listeleyerek toplu onay verebilir ve sürecin bu şekilde kolay ve kısa bir yolla yürümesi sağlanabilir.